Karaciğerden küçük bir parça alınarak yapılan karaciğer biyopsisi karaciğer hastalıklarının tanısında büyük önem taşır.
Görece kolay inceleme yöntemleriyle çeşitli karaciğer hastalıklarının türünü ve derecesini saptayabilmek mümkün olsa da, karaciğerin durumunu tam olarak ortaya koyabilen tek yöntem karaciğer biyopsisidir. Karaciğer biyopsisi karaciğer hastalığını yaratan nedenler ve hastalığın gelişimi hakkında bilgi vererek uygun bir tedavinin başlatılmasına yardımcı olur.
Biyopsi ile alınan parça hematoksi-len eozinle boyanarak mikroskopta incelenir. Aynca karaciğer dokusunda bulunan bağ dokusu, demir, bilirubin, bakır, lipofusinler vb için özgün boyamalar yapılarak tam kesinleştirilir. Alınan parçanın bir bölümü immünflüoresans ya da immünperoksidaz teknikleriyle bağışıklık çalışmalan için kullanılabilir; bu çalışmaların amacı hastalığa neden olan virüslerin, tümörlerin ya da bazı bünyesel etkenlerin antijen olarak varlıklarını ortaya koymaktır. Ayrıca iğne biyopsisi ile alınan küçük doku örnekleri elektron mikroskopuy-la incelenebilir. Yeterli miktarda doku örneği alınabilirse biyokimyasal (özellikle ağır metaller ve enzimler) ya da mikrobiyolojik incelemeler de yapılabilir.
Karaciğer biyopsisinin uygulandığı durumlar
Klinik ya da laboratuvar değişiklikleri bulunduğunda karaciğer hastalığı tanısının doğrulanması ya da dışlanması;
karaciğer hastalığının yapısının, gelişim ve etkinlik derecesinin değerlendirilmesi;
tedavinin etkisinin değerlendirilmesi;
tıkanmaya bağlı olmayan sarılıkların tanısı;
yaygın yumru ya da tümör oluşturan hastalıkların tanısı;
sistemik hastalıkların tanısı;
kökeni bilinmeyen sürekli ateşlerin tanısı.
Karaciğer biyopsisi uygulamada ne yarar sağlar?
Karaciğer hastalıklarının modern tanı yöntemleri arasında eşsiz bir yeri olan bu inceleme uzman hekimin karaciğer lezyonuna doğrudan bakmasına olanak verir. Böylece doğru tanı ve tedavi olanağı sağlar.
Karaciğer biyopsisi ne zaman yapılmalı, ne zaman yapılmamalıdır?
Karaciğer biyopsisi tam iyileşmeyen ve yineleyen karaciğer iltihabında, alkolik karaciğer iltihabında, uzun süren sarılıklarda ayırıcı tanıya ulaşmak ya da karaciğer büyümelerinde nedeni aydınlatmak için, karaciğer işlev testleri bozuk çıktığında, akut viral hepatit tanısını kesinleştirmek amacıyla, kronik karaciğer hastalığında tedavi yönteminin başarısını değerlendirmek için yapılabilir. Uygulanamayacağı durumların başmda ise kanda trombosit sayısının düşüklüğüne bağlı pıhtılaşma bozuklukları, yerel enfeksiyonlar, karaciğerde ekinokok kistlerinin ya da damar tümörlerinin bulunması gelir. Hastanın istemediği durumlarda da biyopsi yapılamaz.
NASIL YAPILIR?
Biyopsi aşağıdaki tekniklerden herhangi biri kullanılarak yapılabilir:
- Deriden iğneyle doğrudan karaciğere girerek;
- kanniçinin gözlenmesini sağlayan la-, paroskop gibi optik aletlerle;
Karaciğer biyopsisinin sakıncalı olduğu durumlari
Kesin:
Kan pıhtılaşma testlerinde bozukluklar;
sağ plevra ampiyemi (akciğer zarı iltihabı) ya da diyafram altı apsesi;
karaciğerin damar kökenli tümörleri;
karaciğer içi kist ya da apseler.
Göreli:
Karaciğer matitesinin bulunmaması;
akut kolanjit {safrakesesi iltihabı);
assit (kann boşluğunda sıvı birikimi);
hastanın ileri derecede güçsüz düşmüş olması.
- transjugüler (boyun toplardamarı yoluyla);
- cerrahi yolla.
Deriden iğneyle biyopsi örneği alma yolu en yaygın olarak kullanılan, en hızlı yapılan ve hastaya en az rahatsızlık verendir. Ama körlemesine yapıldığında ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Günümüzde ultrasonografi eşliğinde yapıldığından iç organları delme tehlikesi ortadan kalkmıştır. Ultrasonografi ile karaciğere giriş için derideki en uygun nokta, ulaşılabilecek en fazla derinlik ve başta safrakesesi, böbrek ve akciğer olmak üzere öteki organlarla komşuluğa bağlı komplikasyonların önlenmesi için iğneye verilecek en uygun açı saptanır.
Yalnızca odaksal karaciğer lezyon-lannda ve bilgisayarlı tomografi ya da ultrasonografi rehberliği altında uygulanan özel karaciğer iğne biyopsilerinde 0,8 mmden ince çaplı iğneler kullanılır. Bu gibi durumların dışında ise biyopsi genelde iki tip iğne ile yapılır: Aspiras-yon (emme) mekanizması ile çalışan ve en sık kullanılan Menghini iğnesi ve karaciğerin içinde bir kesme manevrası ile küçük doku örneğinin alınmasını sağlayan TRU-CUT iğnesi.
Menghini iğnesi, çapı 1-2 mm arasında değişen ölçülerde olabilir; en yaygın kullanılanlar 1,4 ya da 1,6 mm gibi ara boyutlarda olanlardır. Daha ince iğne ile alman doku örnekleri tanı için yeterli bilgiyi vermez. Daha büyük çapta ki iğneler de başta kanama olmak üzere komplikasyon riskini artırdıklarından pek tercih edilmezler.
TRU-CUT tipi iğne yakın zamana değin, 2 mm çapında tek bir tip olarak kullanıma sunulmuştu; günümüzde ise 1,6 mm çapında olan daha küçük bir modeli de üretilmiştir. Menghini iğnesi parçanın tatmin edici olmaktan uzak, parçalanmış ve tanısal yorumu güç bir biçimde alınmasına yol açar; bu durum özellikle sirozlu ve bağdoku artışı olan karaciğer hastalıklarımla ortaya çıkar. Bunun nedeni aspirasyonla özekdoku-nun emilmesi, ama karaciğerden bağdoku çıkarılamamasıdır. Böylece elde edilen küçük parçalar yalnızca hastalığın sirotik bir süreç gösterdiğini ortaya koyabilir, ama başka konuda bilgi vermez.
TRU-CUT iğnesi ile keserek alınan doku parçası ise daha doğru ve kesin tanıya varılmasını sağlar. Uygun bir iğnenin kullanılması, çoğu kez doğru tam için gerekli küçük doku örneğinin alınmasını sağlar; siroz durumunda da lapa-roskopiye başvuruyu gereksiz kılar. La-paroskopi çok deneyimli kişiler tarafından yapılsa bile hasta için rahatsızlıklara yol açmasının yanı sıra çok daha pahalı araç gereç gerektirir ve girişim sonrası bakım daha güçtür. Bununla birlikte laparoskopinin, körlemesine biyopsiye oranla, iğnenin karaciğere girdiği noktadan kanamayı izleme olasılığını vermesi ve karaciğerin gözlenerek en uygun bölgeden örnek alınması gibi üstünlükleri vardır.
Subfenik apseler (diyafram altı apsesi) ve ağır pıhtılaşma bozuklukları durumunda kesinlikle laparoskopiden kaçınılmalıdır. Solunum ve kalp rahatsızlıkları, kanniçi hastalıkları, geniş hacimli diyafram fıtıkları gibi olgular ise kesin olmasa da uygulamada sakınca yaratan durumlardır. Bu olgularda riskleri ve yararlan her hasta için ayrı ayn değerlendirmek gerekir. Karnın yukarı bölgelerindeki hastalıklar nedeniyle ameliyat geçirmiş hastalarda laparoskopinin başarısızlık olasılığı yüksektir; bunun nedeni söz konusu hastalarda karaciğerin görüntülenmesini olanaksız kılan yaygın kann zan yapışıklıkları bulunmasıdır.
Transjugüler yoldan (boyun toplardamarı yoluyla) biyopsi, boyun toplardamarı aracılığıyla karaciğer toplardamarına yerleştirilen bir katetere (ince bükülebilir sonda) sokulan uygun bir iğne aracılığıyla yapılır. Bu yöntemle elde edilen parçalar genellikle küçük, parçalanmış ve patoloji için tatmin edici olmaktan uzaktır; bu yöntem ağır pıhtılaşma rahatsızlıklan olan hastalarda uygulanır.
Cerrahi biyopsi ötekilere göre daha büyük ve birden fazla doku örneği sağlama üstünlüğüne sahiptir. Biyopsi görülerek alındığından tanıya daha kolay ulaşılır. Başka bir üstünlüğü kanama, delinme gibi komplikasyonlann denetlenebilmesidir.
Karaciğer biyopsisi tehlikeli midir?
Gerekli önlemler alındığında ve biyopsi doğru yapıldığında ölüm tehlikesi son derece azdır ve yüzde 0,01′i aşmaz. Ender görülen bazı sorunlu olgularda ortaya çıkabilen komplikasyonlar da kısa zamanda düzelir.
Soru
Biyopsi nasıl yapılır?
Cevap
En az son 12 saattir aç olan hasta sol yanı üzerine yatınlır; göğüs kafesinin sağ yanına karaciğer düzeyinde yerel anestezi yapılır. Özel biyopsi iğnesiyle karaciğere girilerek doku parçası alınır.
Görece kolay inceleme yöntemleriyle çeşitli karaciğer hastalıklarının türünü ve derecesini saptayabilmek mümkün olsa da, karaciğerin durumunu tam olarak ortaya koyabilen tek yöntem karaciğer biyopsisidir. Karaciğer biyopsisi karaciğer hastalığını yaratan nedenler ve hastalığın gelişimi hakkında bilgi vererek uygun bir tedavinin başlatılmasına yardımcı olur.
Biyopsi ile alınan parça hematoksi-len eozinle boyanarak mikroskopta incelenir. Aynca karaciğer dokusunda bulunan bağ dokusu, demir, bilirubin, bakır, lipofusinler vb için özgün boyamalar yapılarak tam kesinleştirilir. Alınan parçanın bir bölümü immünflüoresans ya da immünperoksidaz teknikleriyle bağışıklık çalışmalan için kullanılabilir; bu çalışmaların amacı hastalığa neden olan virüslerin, tümörlerin ya da bazı bünyesel etkenlerin antijen olarak varlıklarını ortaya koymaktır. Ayrıca iğne biyopsisi ile alınan küçük doku örnekleri elektron mikroskopuy-la incelenebilir. Yeterli miktarda doku örneği alınabilirse biyokimyasal (özellikle ağır metaller ve enzimler) ya da mikrobiyolojik incelemeler de yapılabilir.
Karaciğer biyopsisinin uygulandığı durumlar
Klinik ya da laboratuvar değişiklikleri bulunduğunda karaciğer hastalığı tanısının doğrulanması ya da dışlanması;
karaciğer hastalığının yapısının, gelişim ve etkinlik derecesinin değerlendirilmesi;
tedavinin etkisinin değerlendirilmesi;
tıkanmaya bağlı olmayan sarılıkların tanısı;
yaygın yumru ya da tümör oluşturan hastalıkların tanısı;
sistemik hastalıkların tanısı;
kökeni bilinmeyen sürekli ateşlerin tanısı.
Karaciğer biyopsisi uygulamada ne yarar sağlar?
Karaciğer hastalıklarının modern tanı yöntemleri arasında eşsiz bir yeri olan bu inceleme uzman hekimin karaciğer lezyonuna doğrudan bakmasına olanak verir. Böylece doğru tanı ve tedavi olanağı sağlar.
Karaciğer biyopsisi ne zaman yapılmalı, ne zaman yapılmamalıdır?
Karaciğer biyopsisi tam iyileşmeyen ve yineleyen karaciğer iltihabında, alkolik karaciğer iltihabında, uzun süren sarılıklarda ayırıcı tanıya ulaşmak ya da karaciğer büyümelerinde nedeni aydınlatmak için, karaciğer işlev testleri bozuk çıktığında, akut viral hepatit tanısını kesinleştirmek amacıyla, kronik karaciğer hastalığında tedavi yönteminin başarısını değerlendirmek için yapılabilir. Uygulanamayacağı durumların başmda ise kanda trombosit sayısının düşüklüğüne bağlı pıhtılaşma bozuklukları, yerel enfeksiyonlar, karaciğerde ekinokok kistlerinin ya da damar tümörlerinin bulunması gelir. Hastanın istemediği durumlarda da biyopsi yapılamaz.
NASIL YAPILIR?
Biyopsi aşağıdaki tekniklerden herhangi biri kullanılarak yapılabilir:
- Deriden iğneyle doğrudan karaciğere girerek;
- kanniçinin gözlenmesini sağlayan la-, paroskop gibi optik aletlerle;
Karaciğer biyopsisinin sakıncalı olduğu durumlari
Kesin:
Kan pıhtılaşma testlerinde bozukluklar;
sağ plevra ampiyemi (akciğer zarı iltihabı) ya da diyafram altı apsesi;
karaciğerin damar kökenli tümörleri;
karaciğer içi kist ya da apseler.
Göreli:
Karaciğer matitesinin bulunmaması;
akut kolanjit {safrakesesi iltihabı);
assit (kann boşluğunda sıvı birikimi);
hastanın ileri derecede güçsüz düşmüş olması.
- transjugüler (boyun toplardamarı yoluyla);
- cerrahi yolla.
Deriden iğneyle biyopsi örneği alma yolu en yaygın olarak kullanılan, en hızlı yapılan ve hastaya en az rahatsızlık verendir. Ama körlemesine yapıldığında ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Günümüzde ultrasonografi eşliğinde yapıldığından iç organları delme tehlikesi ortadan kalkmıştır. Ultrasonografi ile karaciğere giriş için derideki en uygun nokta, ulaşılabilecek en fazla derinlik ve başta safrakesesi, böbrek ve akciğer olmak üzere öteki organlarla komşuluğa bağlı komplikasyonların önlenmesi için iğneye verilecek en uygun açı saptanır.
Yalnızca odaksal karaciğer lezyon-lannda ve bilgisayarlı tomografi ya da ultrasonografi rehberliği altında uygulanan özel karaciğer iğne biyopsilerinde 0,8 mmden ince çaplı iğneler kullanılır. Bu gibi durumların dışında ise biyopsi genelde iki tip iğne ile yapılır: Aspiras-yon (emme) mekanizması ile çalışan ve en sık kullanılan Menghini iğnesi ve karaciğerin içinde bir kesme manevrası ile küçük doku örneğinin alınmasını sağlayan TRU-CUT iğnesi.
Menghini iğnesi, çapı 1-2 mm arasında değişen ölçülerde olabilir; en yaygın kullanılanlar 1,4 ya da 1,6 mm gibi ara boyutlarda olanlardır. Daha ince iğne ile alman doku örnekleri tanı için yeterli bilgiyi vermez. Daha büyük çapta ki iğneler de başta kanama olmak üzere komplikasyon riskini artırdıklarından pek tercih edilmezler.
TRU-CUT tipi iğne yakın zamana değin, 2 mm çapında tek bir tip olarak kullanıma sunulmuştu; günümüzde ise 1,6 mm çapında olan daha küçük bir modeli de üretilmiştir. Menghini iğnesi parçanın tatmin edici olmaktan uzak, parçalanmış ve tanısal yorumu güç bir biçimde alınmasına yol açar; bu durum özellikle sirozlu ve bağdoku artışı olan karaciğer hastalıklarımla ortaya çıkar. Bunun nedeni aspirasyonla özekdoku-nun emilmesi, ama karaciğerden bağdoku çıkarılamamasıdır. Böylece elde edilen küçük parçalar yalnızca hastalığın sirotik bir süreç gösterdiğini ortaya koyabilir, ama başka konuda bilgi vermez.
TRU-CUT iğnesi ile keserek alınan doku parçası ise daha doğru ve kesin tanıya varılmasını sağlar. Uygun bir iğnenin kullanılması, çoğu kez doğru tam için gerekli küçük doku örneğinin alınmasını sağlar; siroz durumunda da lapa-roskopiye başvuruyu gereksiz kılar. La-paroskopi çok deneyimli kişiler tarafından yapılsa bile hasta için rahatsızlıklara yol açmasının yanı sıra çok daha pahalı araç gereç gerektirir ve girişim sonrası bakım daha güçtür. Bununla birlikte laparoskopinin, körlemesine biyopsiye oranla, iğnenin karaciğere girdiği noktadan kanamayı izleme olasılığını vermesi ve karaciğerin gözlenerek en uygun bölgeden örnek alınması gibi üstünlükleri vardır.
Subfenik apseler (diyafram altı apsesi) ve ağır pıhtılaşma bozuklukları durumunda kesinlikle laparoskopiden kaçınılmalıdır. Solunum ve kalp rahatsızlıkları, kanniçi hastalıkları, geniş hacimli diyafram fıtıkları gibi olgular ise kesin olmasa da uygulamada sakınca yaratan durumlardır. Bu olgularda riskleri ve yararlan her hasta için ayrı ayn değerlendirmek gerekir. Karnın yukarı bölgelerindeki hastalıklar nedeniyle ameliyat geçirmiş hastalarda laparoskopinin başarısızlık olasılığı yüksektir; bunun nedeni söz konusu hastalarda karaciğerin görüntülenmesini olanaksız kılan yaygın kann zan yapışıklıkları bulunmasıdır.
Transjugüler yoldan (boyun toplardamarı yoluyla) biyopsi, boyun toplardamarı aracılığıyla karaciğer toplardamarına yerleştirilen bir katetere (ince bükülebilir sonda) sokulan uygun bir iğne aracılığıyla yapılır. Bu yöntemle elde edilen parçalar genellikle küçük, parçalanmış ve patoloji için tatmin edici olmaktan uzaktır; bu yöntem ağır pıhtılaşma rahatsızlıklan olan hastalarda uygulanır.
Cerrahi biyopsi ötekilere göre daha büyük ve birden fazla doku örneği sağlama üstünlüğüne sahiptir. Biyopsi görülerek alındığından tanıya daha kolay ulaşılır. Başka bir üstünlüğü kanama, delinme gibi komplikasyonlann denetlenebilmesidir.
Karaciğer biyopsisi tehlikeli midir?
Gerekli önlemler alındığında ve biyopsi doğru yapıldığında ölüm tehlikesi son derece azdır ve yüzde 0,01′i aşmaz. Ender görülen bazı sorunlu olgularda ortaya çıkabilen komplikasyonlar da kısa zamanda düzelir.
Soru
Biyopsi nasıl yapılır?
Cevap
En az son 12 saattir aç olan hasta sol yanı üzerine yatınlır; göğüs kafesinin sağ yanına karaciğer düzeyinde yerel anestezi yapılır. Özel biyopsi iğnesiyle karaciğere girilerek doku parçası alınır.
