ATLARDA CARPAL EKLEMDEKİ (DİZ EKLEMİNDEKİ) RADYOGRAFİK ANORMALLİKLER
YUMUŞAK DOKU ŞİŞKİNLİĞİ
Yumuşak doku şişkinliği bir çok eklemde olduğu gibi istisnasız carpal eklemde de en yaygın bulgudur. Şişkinlik intrakapsüler, ekstrakapsüler yada her ikisinin kombinasyonu şeklinde olabilir. Bazı durumlarda şişkinliğin esas lokalizasyonunu belirlemek mümkün olabilir ve diğer durumlarda ise şişkinlik o kadar fazladır ki tam yerini belirlemek zorlaşır.
Bir çok durumda, güç algılanan intra-kapsüler sıvı artışı varlığı lateral pozisyonda alınan radyografilerin DİKKATLİCE değerlendirilmesiyle belirlenebilir.
Bu radyografide carpal eklemi çevreleyen bir haldedir, ancak bu görünüm radyografik teknik ile ilgili de olabilir. Eklem içindeki sıvı varlığını belirlemede, dorsal yumuşak dokular dikkatlice değerlendirilmelidir. Yüksek yoğunlktaki ışık kaynağı kulanımı carpal radyografilerde bu alanın değerlendirilmesi için önerilmektedir.
Yumuşak doku içinde iki ufak radyolusent çizgi Antebrachiocarpal eklem (kırmızı ok) seviyesinde görülmektedir. Bu radyolusent hatlar ekstensor tendonu çevreleyen yağ dokuyu göstermektedir. Bu yağ dokunun pozisonu ve belirgin olarak görülmesi, eklem içinde sıvı hacminde artış olmadığını gösterir. Zayıf radyolusent çizgisel görünüm (mavi ok) orta carpal eklem seviyesinde görülmekte Bu da yağ dokudur ama normalden daha ince ve daha az belirgindir, ve eklem yüzeyinden dorsale yer değiştirmiştir. Bu eklem içinde sıvı artışı olduğunun göstergesidir. Carpometacarpal eklemle ilgili bir yağ doku olmadığından bu bölge sıvı hacmi yönünden yeterli olarak değerlendirilemeyebilir.
Antebrachiocarpal eklem ve orta carpal eklem normalde birbirleri ile bağlantılı değildir, bu nedenle sıvı birikimi patolojik bir duruma bağlı olarak eklemlerin biri veya her ikisinde şekillenebilir. Orta carpal eklem ve carpometacarpal eklem ise bağlantılıdır, bu nedenle her iki eklemden birinin travmasında her iki eklemde de sıvı şişkinliği şekillenir.
Carpal eklem(ler)de aşırı sıvı artışı eklem yaralanmalarında hassas bir göstergedir, ancak spesifik bir hastalığın göstergesi değildir. Aşırı bir sıvı artışı söz konusu ise carpal eklemin radyografik olarak dikkatlice değerlendirilmesi gereklidir. Muayene edilen atın ırkı, değerlendirmelerimizde etkili olabilir örneğin, Standardbred yarış atlarında orta carpal eklemde sıvı artışı varsa, distal carpal kemikler üçüncü carpal kemikteki değişiklikler açısından dorsoproximal-dorsodistal oblik pozisyonda (skyline) değerlendirilmelidir (Üçüncü Carpal Kemiğin Sklerozu).
DEJENERATİF EKLEM HASTALIĞI (DJD)
Dejeneratif eklem hastalığı (DJD) atlarda yaygın olarak görülen anormalliklerden birisidir. DJD'nin sinonimleri artiritis, osteoartritis ve osteoarthrosis dir. Dejeneratif değişiklikler primer veya sekonder olabilir. Primer DJD genellikle zayıf konformasyondan ve/veya sett atletik aktivite ile ilgilidir. Sekonder DJD kırık ya da sepsis gibi eklem içi anormallikler sonucunda oluşur. DJD'nin radyografik değişiklikleri başlangıç nedeni ne olursa olsun aynıdır.
Erken ve/veya hafif DJD'de radyografik değişiklikler aşağıdaki durumları kapsar;
o Eklem içi yumuşak doku artışı (effüzyon ve/veya synovial kalınlaşma)
o Osteofitik üremesi (eklem kıkırdağı ve kemiğin birleşme noktalarında kemik üremesi)
o Entezofitik üremeler (eklem kapsülü, tendon ve ligament insertio'larında kemik üremesi)
Geç ve/veya şiddetli DJD'de ayrıca aşağıdaki radyografik değişikliklerde görülebilir;
o Eklem aralığının darlaşması
o Subkondral demineralizasyon bölgelerinde kistik alanlar
o Ankiloz
Genelde, DJD'nin erken dönemlerinde sadece yumuşak doku değişiklikleri vardır. Antebrachiocarpal ve orta carpal eklem, carpometacarpal eklemden daha sık etkilenir. Bu proksimaldeki iki eklemde daha geniş olan hareket alanının yansımasındandır.
Bu radyografide antebrachiocarpal eklemdeki yağ doku normaldir (beyaz ok başı) ama orta carpal eklemin yağ dokusu eklem kapsülünün şişkinliğinden dolayı sıkışmış durumda (beyaz oklar) ancak bu değişiklikler zor fark edilebilir. Radial carpal eklemin distal dorsomedial kısmında orta dereceli yuvarlaklaşma ve subkondral radyolusentlik artışı bulunmakta (sarı ok). Bu değişiklikler kemik oluşumunun erken bulgularıdır.
DJD'nin erken dönem kemiksel değişiklikleri genellikle dorsomedial ve dorsolateral eklem yüzeylerinde şekillenir. Bu nedenledir ki carpal eklemin tam olarak muayenesinde oblik radyografik pozisyonlar önemlidir.
DJD ilerledikçe radyografik değişiklikler daha yaygınlaşır ve dolayısıyla daha da belirginleşir. Radial carpal kemiğin distal dorsomedial kenarı ve üçüncü carpal kemiğin proximal dorsomedial kenarındaki yapısal değişikliklere (beyaz ok) dikkat edin. İlaveten, radial carpal kemiğin dorsomedial kenarı üzerindeki eklem kapsülünün yapışma alanında proliferatif kemik görülmekte (sarı ok başı). Bu enthesiophyte (ya da, enthesophyte) olarak adlandırılır ve bu eklem kapsülünün yapışma noktasında artan basınçtan dolayıdır.
DJD'nin radyografik değişiklikleri, dorsopalmar radyografik pozisyonda daha da zor algılanabilir. Bu olguda, orta carpal eklemin medial kısmında darlaşma bulunmakta (kırmızı ok). Üçüncü carpal kemiğin proximal kenarının benkli görünümü dikkatli bir değerlendirme ile belirlenir bu subkondral demineralizasyon olduğunun göstergesidir.
Bu radyografi şiddetli DJD'li bir ata ait. Carpometacarpal eklemin dorsal ve dorsomedial kısmında belirgin olarak düzensiz kemik üremesi bulunmakta (beyaz oklar). Eklemin ortasında ve üçüncü carpal metacarpal kemiklere doğru uzanan geniş kemik erimesi bölgesi görülmekte (siyah oklar). Kemik yıkımlanmasının ve proliferatif durum nedeniyle gelişen taşkın görünümün derecesi eklemde sepsis olabileceğinin belirtisidir.
ÜÇÜNCÜ CARPAL KEMİĞİN SKLEROZU
Antrenman yaptırılan genç Thoroughbred and Standardbred atlarda üçüncü carpal kemikte değişen derecelerde skleroz normaldir. Skleroz (artmış kemik dansitesi görünümünde), antrenman stresine bir yanıt olarak kemiğin yeniden yapılanması sonucudur. Kemikteki artan strese yanıt uygun seviyede ise, o zaman sadece hafif skleroz vardır. Kemik üzerindeki stres kemiğin kendi yapılanma kapasitesini aşarsa o zaman da aşırı skleroz oluşur. Aşırı skleroz anormal bir bulgudur ve kemik kırığına predispozisyon olduğunu göstermektedir.
Skleroz üçüncü carpal kemiğin corpusunda oluşur. Bu alan sadece dorsoproximal- dorsodistal oblik (skyline) pozisyon uygulanarak değerlendirilebilir. Skleroz kemiğin radial yüzünde (A) daha yaygındır ama radial ve intermediate (B) yüzlerde de bulunabilir sadece intermediate yüzde şekillendiği bildirilmemiştir. Radial yüz medialde yer alır ve isminden de anlaşılacağı üzre radial carpal kemik ile eklemleşir. Ön bacaklarda ekstremitenin medial kısmı lateral kısmından daha fazla ağırlık taşır ve stresten dolayı üçüncü carpal kemikte yeniden yapılanmanın medialde daha yaygın olduğunu anlamlı kılar. (C dördüncü carpal kemik).
Bu film normal yapıdaki üçüncü carpal kemik (nispeten!) Hasta popülasyonumuzdan dolayı (antrenman uygulanan genç Standardbred atlar) tamamen normal üçüncü carpal kemik radyografisi bulmak zordu. Ancak, bu filmde kemik korteksinin iç sınırlarının (siyah oklar) hem radial hem de intermidiate yüzlerde belirgin olduğuna ve kemiğin medullar bölgesinin korteksten farklı olduğuna dikkat edin.
Buradaki üçüncü carpal kemikte radial yüzde orta dereceli bir skleroz (sarı oklar) görülmekte. Kemiğin medullar boşluğunda opasite artışı mevcut ve korteks medulla arasında artık belirgin bir ayrım söz konusu değil. Kemik opasitesinin arttığı bölgeye bakıldığında, burada farklı derecelerde skleroz olduğunu gösteren hafif homojen olmayan görünümlere de sahiptir.
Bu hastada radial yüzde şiddetli skleroz bulunmakta. Skleroz bulunan bu bölgede (beyaz oklar) birçok radyolusent alan bulunmakta. Bu bulgular önemli derecede kıkırdak hasarının da olduğu subkondral kemik erimesi olduğunun göstergesidir (radyografilerde kıkırdağın görünür olmadığını unutmamak lazım). Ayrıca intermediate yüzde orta dereceli skleroz bulunmakta.
Erime bölgelerinde kemik zayıflamış ve at çalıştırılmaya devam ederse bu kemikte slab kırık (bir kıkırdak yüzeyden diğerine uzanan kırık; carpal ve tarsal kırıklar için geçerli) şekillenebilir.
CARPAL KEMİK KIRIKLARI
Carpal kırıklar tekme ya da düşme gibi travmatik durumlar nedeniyle şekillenebilir. Ancak, carpal kırıkların çoğu yarış atlarında hızlı egzersiz ile ilgili tekrarlayan kuvvetler nedeniyle oluşur. Carpal kırıklar Thoroughbred ve Quarter Horse yarış atlarında Standardbred atlardan daha yaygındır. Gallop yapan atlar (Thoroughbred ve Quarter Horse) aşırı yorulduklarında carpal eklemi hiperekstensiyon yapmaya meyillidirler. Carpal kemiklerde kırıklar, bacağa ağırlık verildiği esnada hiperekstensiyon sonucu oluşan kompressif ve rotasyonel kuvvetler nedeniyledir. Tırıs giden (trot) ya da yürüyüş yapan (pace) atlar (Standardbred) eklemlerinde daha çok makaslama kuvvetler oluşmasına meyillidir ve carpal kemiklerde kırık şekillenmesine daha az yatkındır.
Carpal kırıklar carpal kemiklerin enarlarında (ör. Çip ve kenar kırıkları) veya kemiğin tüm ekseni boyunca (ör. Slab kırıklar) şekillenebilir.
Carpal kemiklerin kenarlarından kopan çok ufak kemik parçaları çip kırığı olarak adlandırılır. Köşe kırıkları da carpal kemiklerin kenarlarında şekillenir ancak kırık fragmentleri daha büyüktür ve açıları düzgündür (kemiğin köşesi koparak kırılmıştır).
Slab kırık tanım olarak, bir eklem yüzeyinden diğerine kadar uzanan kırıklardır. Bu terim genellikle carpal ve tarsal kırıklar için kullanılır. Her ne kadar proksimal falanks gibi diğer kemiklerdeki kırıklarda da bu tanım uygun olsa da bu terim bu gibi durumlarda nadiren kullanılır.
Bu görüntüler ya büyük bir çip kırığı ya da ufak bir köşe kırığı olarak değerlendirilebilir. Lateral görünüme dikkat edin; kırık fragmentinin kaynağını belirlemek mümkün değil üçüncü ya da dördüncü carpal kemiğin proksimal kenarından kopmuş olabilir. Ayrıca orta carpal eklemdeki geniş kapsüler genişlemeye de dikkat edin.
DLPMO pozisyonda kırık, eklemin dorsomedial kısmında göze çarpmakta. Üçüncü carpal kemik eklemin dorsomedial yüzeyinde en baskın yapı bu nedenle kırığın üçüncü carpal kemikte olma olasılığı yüksek.
Bu lateral pozisyonda ise büyük craniale deplase olmuş kırık fragmenti bulunmakta. Kırık hattı (oklar) orta carpal eklemden carpometacarpal ekleme kadar uzanıyor. Beyaz ok başı orta carpal eklemde oldukça belirgin derecede kapsül genişlemesi varlığını işaret etmekte. Kapsül genişlemesi o kadar şiddetli ki, ayrıca kapsül ile ilgili yapıların kalınlaşması da palmar yüzey boyunca belirgin durumda.
Çoğu slab kırıklardeplase değildir ve bu örnekte de olduğu gibi belirlemesi oldukça zordur. Radyografinin pozisyonu ve dozu da kırığın görülebilmesini etkilemektedir. Bu fleksiyondaki ateral pozisyon aynı carpal ekleme ait. Kırık hattı güçlükle görülmekte (oklar) ama eklemin fleksiyonundan dolayı, kırık hattı deplase olarak görülmemekte.
KEMİKSEL KİST-BENZERİ LEZYONLAR
Atlarda osteokondrozis lezyonları ile ilgili geçmiş çalışmalar (1960'lı yıllar) carpus ve tarsus'da kist-benzeri lezyonları tanımlamışlardır. Bu tip lezyonlar hala nadiren görülmektedir ama bu bulguların önemi hala belirsizdir. Bir çok olguda, bu lezyon tesadüfi olarak düşünülür, çünkü ya atlarda topallık gözlenmemekte ya da topallık farklı bölgelerde izole edilmektedir.
Bu radyografi ulnar carpal kemikte (oklar) kist-benzeri olarak görülen lezyonu göstermektedir. Geçmişte bu lezyonların etiyolojisi enkondral ossifikasyon yetersizliği olarak düşünülmekteydi (osteochondrosis). Ancak, güncel yazılar bu tip lezyonları lateral palmar intercarpal ligamentin avulsionu sonucunda olduğunu belirtir. Bu çalışmanın olguları artroskopik olarak muayene edilmiştir ve sunulan kanıtlar ikna edicidir.
Bu hastada aşırı geniş bir kist (beyaz oklar) ve iki ufak kist (kırmızı oklar) distal radial epifizde görülmekte. Burada kistlerin osteochondrosis sonucu olmasıyla ilgili ufak bir şüphe olabilir. Kistlerin lokalizasyonu temel alınarak incelendiğinde, enkondral ossifikasyon yetersizliği eklem kıkırdağında değil muhtemelen distal radial fizis'de şekillenmiştir (eklem kıkırdağında olsaydı subkondral kemik kisti olurdu.
RADIAL REAKSİYON
Kemiksel çıkıntılar nadiren distal radiusun caudal yüzeyi boyunca görülebilir. Bunlar ya enkondroma (kıkırdak-kaplı egzostoz) ya da superior check ligament'in (m. flexor digitorum superficialis'in aksessor ligamenti) orijininde enthesiophyte şekillenmesi olabilir. Radyografik görünüm doğrultusunda du iki durumu ayırd etmek bazen zordur.
Enkondroma'lar (ok) fizis seviyesinde kemikte kıkırdak kaplı çıkıntılar olarak gelişirler. Bu egzostozlar fizeal kapanma şekillenene kadar büyümeye devam eder ve sonra yeniden yapılanmaya (remodelling) uğrarlar. Görünümleri açısından tipik olarak düzgün ve genellikle bilateraldir. Atlarda yaygın lokalizasyonu distal radial ve distal tibial fizislerdir. Bunlar çoğunlukla rastlantısal fulgulardır ama carpal kanal sendromuyla birlikte de görülebilir. Carpal kanal sendromu fleksor retinakulum içine doğru yapıların kompresyonundan kaynaklanan atlarda yaygın olmayan bir durumdur (insanlarda carpal tünel sendromu ile benzer).
Enthesiofit'ler ligament, tendon ve eklem kapsülü yapışma yerlerinde periosteal yeni kemik oluşumu olan bölgelerdir. Superior check ligament'in (oklar) orijininde enthesiofit oluşumu görünüm açısından enkondroma'dan daha yaygın ve daha düzensiz olma eğilimindedir. Bu bölgede enthesiofit oluşumu ligament yağışma yerlerinde gerginlik olduğunun belirtisidir ve m.flexor digitorum superficialis tendosunda tendinitis olan atlarda görülebilir. Ancak, rastlantısal bir bulgu olarak da görülebilir.
YUMUŞAK DOKU ŞİŞKİNLİĞİ
Yumuşak doku şişkinliği bir çok eklemde olduğu gibi istisnasız carpal eklemde de en yaygın bulgudur. Şişkinlik intrakapsüler, ekstrakapsüler yada her ikisinin kombinasyonu şeklinde olabilir. Bazı durumlarda şişkinliğin esas lokalizasyonunu belirlemek mümkün olabilir ve diğer durumlarda ise şişkinlik o kadar fazladır ki tam yerini belirlemek zorlaşır.
Bir çok durumda, güç algılanan intra-kapsüler sıvı artışı varlığı lateral pozisyonda alınan radyografilerin DİKKATLİCE değerlendirilmesiyle belirlenebilir.
Bu radyografide carpal eklemi çevreleyen bir haldedir, ancak bu görünüm radyografik teknik ile ilgili de olabilir. Eklem içindeki sıvı varlığını belirlemede, dorsal yumuşak dokular dikkatlice değerlendirilmelidir. Yüksek yoğunlktaki ışık kaynağı kulanımı carpal radyografilerde bu alanın değerlendirilmesi için önerilmektedir.
Yumuşak doku içinde iki ufak radyolusent çizgi Antebrachiocarpal eklem (kırmızı ok) seviyesinde görülmektedir. Bu radyolusent hatlar ekstensor tendonu çevreleyen yağ dokuyu göstermektedir. Bu yağ dokunun pozisonu ve belirgin olarak görülmesi, eklem içinde sıvı hacminde artış olmadığını gösterir. Zayıf radyolusent çizgisel görünüm (mavi ok) orta carpal eklem seviyesinde görülmekte Bu da yağ dokudur ama normalden daha ince ve daha az belirgindir, ve eklem yüzeyinden dorsale yer değiştirmiştir. Bu eklem içinde sıvı artışı olduğunun göstergesidir. Carpometacarpal eklemle ilgili bir yağ doku olmadığından bu bölge sıvı hacmi yönünden yeterli olarak değerlendirilemeyebilir.
Antebrachiocarpal eklem ve orta carpal eklem normalde birbirleri ile bağlantılı değildir, bu nedenle sıvı birikimi patolojik bir duruma bağlı olarak eklemlerin biri veya her ikisinde şekillenebilir. Orta carpal eklem ve carpometacarpal eklem ise bağlantılıdır, bu nedenle her iki eklemden birinin travmasında her iki eklemde de sıvı şişkinliği şekillenir.
Carpal eklem(ler)de aşırı sıvı artışı eklem yaralanmalarında hassas bir göstergedir, ancak spesifik bir hastalığın göstergesi değildir. Aşırı bir sıvı artışı söz konusu ise carpal eklemin radyografik olarak dikkatlice değerlendirilmesi gereklidir. Muayene edilen atın ırkı, değerlendirmelerimizde etkili olabilir örneğin, Standardbred yarış atlarında orta carpal eklemde sıvı artışı varsa, distal carpal kemikler üçüncü carpal kemikteki değişiklikler açısından dorsoproximal-dorsodistal oblik pozisyonda (skyline) değerlendirilmelidir (Üçüncü Carpal Kemiğin Sklerozu).
DEJENERATİF EKLEM HASTALIĞI (DJD)
Dejeneratif eklem hastalığı (DJD) atlarda yaygın olarak görülen anormalliklerden birisidir. DJD'nin sinonimleri artiritis, osteoartritis ve osteoarthrosis dir. Dejeneratif değişiklikler primer veya sekonder olabilir. Primer DJD genellikle zayıf konformasyondan ve/veya sett atletik aktivite ile ilgilidir. Sekonder DJD kırık ya da sepsis gibi eklem içi anormallikler sonucunda oluşur. DJD'nin radyografik değişiklikleri başlangıç nedeni ne olursa olsun aynıdır.
Erken ve/veya hafif DJD'de radyografik değişiklikler aşağıdaki durumları kapsar;
o Eklem içi yumuşak doku artışı (effüzyon ve/veya synovial kalınlaşma)
o Osteofitik üremesi (eklem kıkırdağı ve kemiğin birleşme noktalarında kemik üremesi)
o Entezofitik üremeler (eklem kapsülü, tendon ve ligament insertio'larında kemik üremesi)
Geç ve/veya şiddetli DJD'de ayrıca aşağıdaki radyografik değişikliklerde görülebilir;
o Eklem aralığının darlaşması
o Subkondral demineralizasyon bölgelerinde kistik alanlar
o Ankiloz
Genelde, DJD'nin erken dönemlerinde sadece yumuşak doku değişiklikleri vardır. Antebrachiocarpal ve orta carpal eklem, carpometacarpal eklemden daha sık etkilenir. Bu proksimaldeki iki eklemde daha geniş olan hareket alanının yansımasındandır.
Bu radyografide antebrachiocarpal eklemdeki yağ doku normaldir (beyaz ok başı) ama orta carpal eklemin yağ dokusu eklem kapsülünün şişkinliğinden dolayı sıkışmış durumda (beyaz oklar) ancak bu değişiklikler zor fark edilebilir. Radial carpal eklemin distal dorsomedial kısmında orta dereceli yuvarlaklaşma ve subkondral radyolusentlik artışı bulunmakta (sarı ok). Bu değişiklikler kemik oluşumunun erken bulgularıdır.
DJD'nin erken dönem kemiksel değişiklikleri genellikle dorsomedial ve dorsolateral eklem yüzeylerinde şekillenir. Bu nedenledir ki carpal eklemin tam olarak muayenesinde oblik radyografik pozisyonlar önemlidir.
DJD ilerledikçe radyografik değişiklikler daha yaygınlaşır ve dolayısıyla daha da belirginleşir. Radial carpal kemiğin distal dorsomedial kenarı ve üçüncü carpal kemiğin proximal dorsomedial kenarındaki yapısal değişikliklere (beyaz ok) dikkat edin. İlaveten, radial carpal kemiğin dorsomedial kenarı üzerindeki eklem kapsülünün yapışma alanında proliferatif kemik görülmekte (sarı ok başı). Bu enthesiophyte (ya da, enthesophyte) olarak adlandırılır ve bu eklem kapsülünün yapışma noktasında artan basınçtan dolayıdır.
DJD'nin radyografik değişiklikleri, dorsopalmar radyografik pozisyonda daha da zor algılanabilir. Bu olguda, orta carpal eklemin medial kısmında darlaşma bulunmakta (kırmızı ok). Üçüncü carpal kemiğin proximal kenarının benkli görünümü dikkatli bir değerlendirme ile belirlenir bu subkondral demineralizasyon olduğunun göstergesidir.
Bu radyografi şiddetli DJD'li bir ata ait. Carpometacarpal eklemin dorsal ve dorsomedial kısmında belirgin olarak düzensiz kemik üremesi bulunmakta (beyaz oklar). Eklemin ortasında ve üçüncü carpal metacarpal kemiklere doğru uzanan geniş kemik erimesi bölgesi görülmekte (siyah oklar). Kemik yıkımlanmasının ve proliferatif durum nedeniyle gelişen taşkın görünümün derecesi eklemde sepsis olabileceğinin belirtisidir.
ÜÇÜNCÜ CARPAL KEMİĞİN SKLEROZU
Antrenman yaptırılan genç Thoroughbred and Standardbred atlarda üçüncü carpal kemikte değişen derecelerde skleroz normaldir. Skleroz (artmış kemik dansitesi görünümünde), antrenman stresine bir yanıt olarak kemiğin yeniden yapılanması sonucudur. Kemikteki artan strese yanıt uygun seviyede ise, o zaman sadece hafif skleroz vardır. Kemik üzerindeki stres kemiğin kendi yapılanma kapasitesini aşarsa o zaman da aşırı skleroz oluşur. Aşırı skleroz anormal bir bulgudur ve kemik kırığına predispozisyon olduğunu göstermektedir.
Skleroz üçüncü carpal kemiğin corpusunda oluşur. Bu alan sadece dorsoproximal- dorsodistal oblik (skyline) pozisyon uygulanarak değerlendirilebilir. Skleroz kemiğin radial yüzünde (A) daha yaygındır ama radial ve intermediate (B) yüzlerde de bulunabilir sadece intermediate yüzde şekillendiği bildirilmemiştir. Radial yüz medialde yer alır ve isminden de anlaşılacağı üzre radial carpal kemik ile eklemleşir. Ön bacaklarda ekstremitenin medial kısmı lateral kısmından daha fazla ağırlık taşır ve stresten dolayı üçüncü carpal kemikte yeniden yapılanmanın medialde daha yaygın olduğunu anlamlı kılar. (C dördüncü carpal kemik).
Bu film normal yapıdaki üçüncü carpal kemik (nispeten!) Hasta popülasyonumuzdan dolayı (antrenman uygulanan genç Standardbred atlar) tamamen normal üçüncü carpal kemik radyografisi bulmak zordu. Ancak, bu filmde kemik korteksinin iç sınırlarının (siyah oklar) hem radial hem de intermidiate yüzlerde belirgin olduğuna ve kemiğin medullar bölgesinin korteksten farklı olduğuna dikkat edin.
Buradaki üçüncü carpal kemikte radial yüzde orta dereceli bir skleroz (sarı oklar) görülmekte. Kemiğin medullar boşluğunda opasite artışı mevcut ve korteks medulla arasında artık belirgin bir ayrım söz konusu değil. Kemik opasitesinin arttığı bölgeye bakıldığında, burada farklı derecelerde skleroz olduğunu gösteren hafif homojen olmayan görünümlere de sahiptir.
Bu hastada radial yüzde şiddetli skleroz bulunmakta. Skleroz bulunan bu bölgede (beyaz oklar) birçok radyolusent alan bulunmakta. Bu bulgular önemli derecede kıkırdak hasarının da olduğu subkondral kemik erimesi olduğunun göstergesidir (radyografilerde kıkırdağın görünür olmadığını unutmamak lazım). Ayrıca intermediate yüzde orta dereceli skleroz bulunmakta.
Erime bölgelerinde kemik zayıflamış ve at çalıştırılmaya devam ederse bu kemikte slab kırık (bir kıkırdak yüzeyden diğerine uzanan kırık; carpal ve tarsal kırıklar için geçerli) şekillenebilir.
CARPAL KEMİK KIRIKLARI
Carpal kırıklar tekme ya da düşme gibi travmatik durumlar nedeniyle şekillenebilir. Ancak, carpal kırıkların çoğu yarış atlarında hızlı egzersiz ile ilgili tekrarlayan kuvvetler nedeniyle oluşur. Carpal kırıklar Thoroughbred ve Quarter Horse yarış atlarında Standardbred atlardan daha yaygındır. Gallop yapan atlar (Thoroughbred ve Quarter Horse) aşırı yorulduklarında carpal eklemi hiperekstensiyon yapmaya meyillidirler. Carpal kemiklerde kırıklar, bacağa ağırlık verildiği esnada hiperekstensiyon sonucu oluşan kompressif ve rotasyonel kuvvetler nedeniyledir. Tırıs giden (trot) ya da yürüyüş yapan (pace) atlar (Standardbred) eklemlerinde daha çok makaslama kuvvetler oluşmasına meyillidir ve carpal kemiklerde kırık şekillenmesine daha az yatkındır.
Carpal kırıklar carpal kemiklerin enarlarında (ör. Çip ve kenar kırıkları) veya kemiğin tüm ekseni boyunca (ör. Slab kırıklar) şekillenebilir.
Carpal kemiklerin kenarlarından kopan çok ufak kemik parçaları çip kırığı olarak adlandırılır. Köşe kırıkları da carpal kemiklerin kenarlarında şekillenir ancak kırık fragmentleri daha büyüktür ve açıları düzgündür (kemiğin köşesi koparak kırılmıştır).
Slab kırık tanım olarak, bir eklem yüzeyinden diğerine kadar uzanan kırıklardır. Bu terim genellikle carpal ve tarsal kırıklar için kullanılır. Her ne kadar proksimal falanks gibi diğer kemiklerdeki kırıklarda da bu tanım uygun olsa da bu terim bu gibi durumlarda nadiren kullanılır.
Bu görüntüler ya büyük bir çip kırığı ya da ufak bir köşe kırığı olarak değerlendirilebilir. Lateral görünüme dikkat edin; kırık fragmentinin kaynağını belirlemek mümkün değil üçüncü ya da dördüncü carpal kemiğin proksimal kenarından kopmuş olabilir. Ayrıca orta carpal eklemdeki geniş kapsüler genişlemeye de dikkat edin.
DLPMO pozisyonda kırık, eklemin dorsomedial kısmında göze çarpmakta. Üçüncü carpal kemik eklemin dorsomedial yüzeyinde en baskın yapı bu nedenle kırığın üçüncü carpal kemikte olma olasılığı yüksek.
Bu lateral pozisyonda ise büyük craniale deplase olmuş kırık fragmenti bulunmakta. Kırık hattı (oklar) orta carpal eklemden carpometacarpal ekleme kadar uzanıyor. Beyaz ok başı orta carpal eklemde oldukça belirgin derecede kapsül genişlemesi varlığını işaret etmekte. Kapsül genişlemesi o kadar şiddetli ki, ayrıca kapsül ile ilgili yapıların kalınlaşması da palmar yüzey boyunca belirgin durumda.
Çoğu slab kırıklardeplase değildir ve bu örnekte de olduğu gibi belirlemesi oldukça zordur. Radyografinin pozisyonu ve dozu da kırığın görülebilmesini etkilemektedir. Bu fleksiyondaki ateral pozisyon aynı carpal ekleme ait. Kırık hattı güçlükle görülmekte (oklar) ama eklemin fleksiyonundan dolayı, kırık hattı deplase olarak görülmemekte.
KEMİKSEL KİST-BENZERİ LEZYONLAR
Atlarda osteokondrozis lezyonları ile ilgili geçmiş çalışmalar (1960'lı yıllar) carpus ve tarsus'da kist-benzeri lezyonları tanımlamışlardır. Bu tip lezyonlar hala nadiren görülmektedir ama bu bulguların önemi hala belirsizdir. Bir çok olguda, bu lezyon tesadüfi olarak düşünülür, çünkü ya atlarda topallık gözlenmemekte ya da topallık farklı bölgelerde izole edilmektedir.
Bu radyografi ulnar carpal kemikte (oklar) kist-benzeri olarak görülen lezyonu göstermektedir. Geçmişte bu lezyonların etiyolojisi enkondral ossifikasyon yetersizliği olarak düşünülmekteydi (osteochondrosis). Ancak, güncel yazılar bu tip lezyonları lateral palmar intercarpal ligamentin avulsionu sonucunda olduğunu belirtir. Bu çalışmanın olguları artroskopik olarak muayene edilmiştir ve sunulan kanıtlar ikna edicidir.
Bu hastada aşırı geniş bir kist (beyaz oklar) ve iki ufak kist (kırmızı oklar) distal radial epifizde görülmekte. Burada kistlerin osteochondrosis sonucu olmasıyla ilgili ufak bir şüphe olabilir. Kistlerin lokalizasyonu temel alınarak incelendiğinde, enkondral ossifikasyon yetersizliği eklem kıkırdağında değil muhtemelen distal radial fizis'de şekillenmiştir (eklem kıkırdağında olsaydı subkondral kemik kisti olurdu.
RADIAL REAKSİYON
Kemiksel çıkıntılar nadiren distal radiusun caudal yüzeyi boyunca görülebilir. Bunlar ya enkondroma (kıkırdak-kaplı egzostoz) ya da superior check ligament'in (m. flexor digitorum superficialis'in aksessor ligamenti) orijininde enthesiophyte şekillenmesi olabilir. Radyografik görünüm doğrultusunda du iki durumu ayırd etmek bazen zordur.
Enkondroma'lar (ok) fizis seviyesinde kemikte kıkırdak kaplı çıkıntılar olarak gelişirler. Bu egzostozlar fizeal kapanma şekillenene kadar büyümeye devam eder ve sonra yeniden yapılanmaya (remodelling) uğrarlar. Görünümleri açısından tipik olarak düzgün ve genellikle bilateraldir. Atlarda yaygın lokalizasyonu distal radial ve distal tibial fizislerdir. Bunlar çoğunlukla rastlantısal fulgulardır ama carpal kanal sendromuyla birlikte de görülebilir. Carpal kanal sendromu fleksor retinakulum içine doğru yapıların kompresyonundan kaynaklanan atlarda yaygın olmayan bir durumdur (insanlarda carpal tünel sendromu ile benzer).
Enthesiofit'ler ligament, tendon ve eklem kapsülü yapışma yerlerinde periosteal yeni kemik oluşumu olan bölgelerdir. Superior check ligament'in (oklar) orijininde enthesiofit oluşumu görünüm açısından enkondroma'dan daha yaygın ve daha düzensiz olma eğilimindedir. Bu bölgede enthesiofit oluşumu ligament yağışma yerlerinde gerginlik olduğunun belirtisidir ve m.flexor digitorum superficialis tendosunda tendinitis olan atlarda görülebilir. Ancak, rastlantısal bir bulgu olarak da görülebilir.