Kalp dört odacıktan oluşur: üst kısımda iki kulakçık (sağ ve sol atrium) ve kulakçıkların altında iki karıncık (sol ve sağ ventrikül). Kulakçıklar ile karıncıklar arasında ve karıncıklarla buradan çıkan damarlar arasında kapaklar bulunur. Kapaklar, kanın tek yönlü akmasını, dolayısıyla kanın geri kaçışını engellemeye yarar. Kapaklar, kanın karıncıklara tek yönlü girişini sağlarken tek yönlü de çıkışını sağlarlar. Her kapak (2 yaprakçıktan oluşan mitral kapak hariç) 3 yaprakçıktan oluşur. Bu dört kalp kapak şunlardır:
Triküspit kapak: sağ kulakçık ve sağ karıncık arasında bulunur.
Pulmoner kapak: sağ karıncık ile pulmoner arter (akciğer arteri) arasında bulunur.
Mitral kapak: sol karıncık ve sol kulakçık arasında bulunur.
Aort kapağı: sol karıncık ile aort arasında bulunur.
Kalp kapakları nasıl çalışır?
Kalp kası kasılıp gevşedikçe kapaklar açılır ve kapanır. Bu şekilde kan karıncıklara ve kulakçıklara dönüşümlü olarak dolar. Aşağıda kalbin sol tarafındaki kapakların nasıl çalıştığı anlatılmıştır:
Sol karıncık gevşedikten sonra aort kapağı kapanır ve sol kulakçıktan sol karıncığa kan akışını sağlamak için mitral kapak açılır,
Sol kulakçık kasılır ve sol karıncığa daha fazla kan akışı olur,
Daha sonra sol karıncık kasılır, mitral kapak kapanır ve böylece kanın tekrar sol kulakçığa kaçması önlenir. Aynı zamanda aort kapağı açılır, böylece kan aortaya atılır. Daha sonra sol karıncık gevşer aort kapağı kanın sol karıncığa geri kaçmasını engellemek için kapanır ve böylece döngü devam eder.
Benzer olaylar sağ tarafta, triküspit kapak ile pulmoner kapak arasında olur: Kalbin sağ tarafında; mitral kapağın yaptığı işi, triküspit kapak, aort kapağının yaptığı işi ise pulmoner kapak yapar.
Kalp kapak hastalığı nedir?
Kalp kapaklarındaki hastalıklar büyük oranda romatizmal kalp hastalığı sonucu oluşur. Bunun dışında, kapakların yapısal bozuklukları, kalp boşluklarının genişlemeleri, kalp damar hastalıkları, iltihabi hastalıklar, yaşla kapaklarda kalsiyum birikmeleri (kalsifikasyon) de kapak hastalığına neden olabilir.
Kalp kapaklarında iki türlü bozukluk olabilir:
Kapak Yetmezliği: Kapakçıklar tam olarak kapanmaz; böylece yalnızca ileriye doğru akması gereken kanın bir kısmı da geriye doğru kaçar. Dolayısıyla kalbin yaptığı işin bir kısmı boşa gitmiş olur. Böylece kalbin yükü artar. Kapak yetmezliği fazla miktarda olursa kalp yetmezliğine neden olabilir.
Kapak Darlığı: Kapaklar arasındaki açıklık daralır, böylece kalbin diğer boşluklara veya damarlara kan göndermesi zorlaşır. Kalp bunu başarmak için daha fazla güç harcar. Darlık oranı fazla olursa kalpten atılan kanın azlığına bağlı şikayetler ortaya çıkar ve yine kalp yetmezliği oluşabilir.
Bazı durumlarda aynı kapakta hem darlık hem de yetmezlik (mitral darlığı+mitral yetmezliği gibi) olabilir.
Kalp Kapağı hastalıkları
◊ “Kalp damar sistemi” bölümünde de anlatıldığı gibi kalpte 4 kapak vardır ve bu kapaklar kanın hangi yönde hareket edeceğini düzenler:
1. Vücuttan gelerek sağ atriumda toplanan kanın kalbin gevşemesi sırasında sağ atriumdan sağ ventriküle geçmesine izin veren ama kasılma sırasında sağ ventrikülden sağ atriuma geri kaçmasını önleyen ve üç yaprakçıktan oluşan “trikuspid kapak”
2. Kalbin kasılması sırasında sağ ventrikülden pompalanan kanın pulmoner artere geçişine izin veren fakat gevşeme sırasında sağ ventriküle geri kaçmasını önleyen “pulmoner kapak”
3. Pulmoner arter vasıtasıyla akciğerlere giden; burada oksijenlenen ve karbondioksitten arınarak pulmoner venler yoluyla sol atriuma dönen kanın, kalbin gevşemesi sırasında sol atriumdan sol ventriküle geçişine izin veren fakat kasılma sırasında sol atriuma geri kaçmasına engel olan iki yaprakçıklı “mitral kapak”
4. Kalbin kasılması sırasında sol ventrikülden pompalanan kanın vücuda dağılmak üzere aortaya geçişine izin veren fakat gevşeme sırasında sol ventriküle geri kaçmasını önleyen “aort kapak”
◊ Kalp kapaklarının, romatizmal hastalık, doğumsal defektler veya kireçlenme nedeniyle yapı ve işlevleri bozulabilir. Kalp kapaklarının yapı ve fonksiyonlarının bozulması, nefes darlığına ve kalbin büyümesine (kalp yetmezliği), kalp atışlarında düzensizliğe veya kalpte enfeksiyona neden olabilir.
◊ Aşağıdaki durumlarda kalp kapağı ameliyatı yapılmaktadır:
1.Kalp kapağının daralarak içinden kanın geçmesinin zorlaşması (darlık)
2.Kalp kapağının geriye kan kaçırması (yetmezlik)
◊ En fazla ameliyat edilen kapaklar mitral ve aort kapaklarıdır.
◊ Bütün dünyada her yıl 225.000 hastaya kalp kapağı ameliyatı yapılmaktadır.
◊ Kalp kapağı cerrahisi, açık kalp ameliyatıdır. Hasta genel anestezi ile uyutulur. Göğüs kemiği yukarıdan aşağı doğru kesilerek kalbe ulaşılır. Kan dolaşımı özel hortumlar aracılığıyla kalp akciğer makinesine aktarılarak sağlanır; normalde 36.50C olan vücut ısısı 25-280C ’ye kadar soğutulur ve kalp durdurulur. Hastalıklı kalp kapakları tamir edilir yada kesilip çıkarılarak yerine yapay bir kapak takılır (replasman). Aort kapak ameliyatları aortaya bir kesi yapılarak ve mitral kapak ameliyatları ise sol atriuma bir kesi yapılarak oluşturulan açıklık vasıtasıyla gerçekleştirilir. Daha sonra bu kesiler dikilerek kapatılır.
◊ Yapay kalp kapakları biyolojik veya mekanik olabilir. Biyolojik kalp kapaklarında, kanın pıhtılaşması olasılığı mekanik kapaklara göre çok düşüktür ancak yıpranmaya karşı mekanik kapaklardan daha az dayanıklıdır ve kireçlenme oluşabilir.
◊ Kapak ameliyatlarından sonra, vücutta bulunan yapay kapağın enfeksiyonlardan korunması çok önemlidir ve özellikle dişlere yönelik girişimler öncesi antibiyotik almak gerekir.
◊ Mekanik kapak kullanılan ameliyatlardan sonra dikkat edilmesi gereken diğer en önemli konu ise, kanın pıhtılaşmasını engelleyen bir ilacın (Coumadin) ömür boyu kullanılması zorunluluğudur. Coumadin’in kanı sulandırıcı etkisi hastadan hastaya değişiklik göstermektedir ve kanı ne kadar sulandırdığı belirli aralıklarla ölçülmelidir; kanı sulandırma derecesi PTZ ve INR tahliliyle ölçülmektedir. Kan aşırı sulanırsa ölümcül kanamalara (mide kanaması, beyin kanaması vb) veya az sulanırsa yapay kapak üzerinde pıhtı oluşarak kapak işlevlerinin bozulmasına veya oluşan pıhtının beyine yada diğer bölgelere atılmasına yol açabilir.
◊ Mekanik kapak ameliyatarından sonra hedeflenen INR değerleri genellikle aşağıdaki şekildedir ancak kalp damar cerrahisi uzmanı veya kardiyolog tarafından her hastanın durumuna özel bir değer belirlenebilir.
v Ameliyattan sonraki ilk 3 ay bütün mekanik kapaklarda INR = 2.5 – 3.5
v İlk 3 aydan sonra
o Aort kapak replasmanında INR = 2.0 – 3.0
o Risk faktörü* bulunan aort kapak replasmanında INR = 2.5 – 3.5
o Mitral kapak replasmanında INR = 2.5 – 3.5
*Risk faktörleri: kalp atışlarında düzensizlik, sol ventrikül işlevlerinde bozukluk, daha önce bir pıhtılaşma öyküsü ve pıhtılaşmaya eğilim durumları.
◊ Daha sonra gerekli olabilecek herhangi bir cerrahi girişim öncesi Coumadin kesilip diğer bir pıhtılaşma önleyici ilaç olan heparin başlanabilir. Bu kararı bir kardiyolog veya kalp damar cerrahisi uzmanı verir.
◊ Kalp kapağı tamir ameliyatları dar olan kapağın genişletilmesi ve yetmezlik halindeki kapağın kanı geri kaçırmamasının sağanması şeklindedir.
◊ Kalp kapağı ameliyatlarında başarı oranı yüksektir. Hastaların şikayetleri düzelir ve ömürleri uzar.
◊ Pıhtılaşma veya enfeksiyon dışında mekanik yapay kapakların ömür boyu dayanıklılık garantisi vardır.
◊ Ameliyattan sonra mekanik kapakların çalışma sesleri duyulabilir ve bu normaldir.
◊ Mekanik kapak takılan hastalara daha sonra MR (magnetik rezonans) görüntüleme yapılmasında bir sakınca yoktur.
◊ Mekanik kapaklar, güvenlik amaçlı kullanılan metal detektörleri tarafından genellikle saptanmazlar.
Çoğu kez mitral kapak darlığıyla birlikte görülen, genellikle romatizmal kalp hastalığına bağlı olarak gelişen ve ağır kalp-dolaşım bozukluklarına yol açan bir hastalıktır.
Mitral kapak yetmezliği kalpte sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran mitral kapağın tam kapanamadığı bir kapak hastalığıdır. Mitral kapağın biçimini bozan yapısal lezyonlar sonucunda ortaya çıkar ve bu durumda “organik” mitral kapak yetmezliği olarak anılır. Ayrı bir tip olan işlevsel mitral kapak yetmezliğinde ise sol karıncığın genişlemesi sonucunda sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran delik genişlemiştir. Deliği kapatan mitral kapağın iki kanadı tam kapanmayı sağlayacak biçimde birbirine yaklaşamaz. Bununla birlikte işlevsel yetmezlikte kapak tümüyle normaldir.
Organik mitral kapak yetmezliği en sık rastlanan kalp kapakçığı hastalığıdır. Ama günümüzde pek çok kalp hastalıkları uzmanı bu gözleme karşı çıkmakta, organik mitral kapak yetmezliğinin çok ender görülen bir hastalık olduğunu, hatta varlığından bile kuşku duyulabileceğini öne sürmektedir.
Gerçekte ise organik mitral kapak yetmezliği saf biçimiyle, yani tek başına seyrek görülen bir hastalıktır. Hemen her zaman mitral kapak darlığıyla birlikte görülür (mitral kapak darlık ve yetmezliği). Ayrıca mitral kapak hastalığı romatizmal kalp iç zarı iltihabının (romatizmal endokardit) ilerlemesine bağlı olarak birkaç evreden geçer. İlk evrede mitral kapak yetmezliğinin saf biçimine çok sık rastlanır. Daha sonra darlıkla yetmezlik bir arada, son evrede ise darlık görülür.
Nedenleri
Organik mitral kapak yetmezliği olgularının çoğu akut kalp iç zarı iltihabının ilerlemesiyle ortaya çıkar ve hemen her zaman romatizma kökenlidir.
Çok seyrek olarak bazı enfeksiyon hastalıklarında da akut kalp iç zarı iltihabının ardından mitral kapak yetmezliği gelişir. Kızıl, tifo, difteri, yılancık, grip, zatürree gibi enfeksiyonlar genellikle bir romatizmal süreci etkinleştirerek kalp iç zarı iltihabının gelişmesine yol açar. Mitral kapağın zedelenmesine yol açan travmalar da az sayıda mitral kapak yetmezliği olgusunun nedenidir.
Genel olarak çok ender, ama yaşlılar arasında görece sık görülen bir durum da mitral kapak yetmezliğinin aterom plaklarına (lifsi bağdoku-yağ birikmesi) bağlı olarak gelişmesidir.
Yapısal Bozukluklar
Akut kalp iç zarı iltihabının genellikle yol açtığı doku bozuklukları şunlardır:
- Mitral kapağın kalınlaşması. Kalınlaşan kapak normal esnekliğini yitirir, sertleşir ve kireçlenebilir.
- Mitral kapağın serbest kenarlarının büzüşüp kırışması.
- Kirişsi uzantıların birbirine yapışması, büzülmesi ve sertleşmesi.
Bu değişiklikler sonucunda mitral kapak normal işlev göremez, yani sol kulakçıkla karıncığı aynan deliği tam olarak kapatamaz. Çünkü hem kapağın kanatları büzüşme nedeniyle kısalmıştır, hem de kanatları tutan kirişsi uzantıların kısalması nedeniyle kanatlar normalde olduğu gibi yukarı kalkamaz. Bozukluk yalnızca kirişsi uzantıların kısalmasına bağlıysa ve kapak kanatlarının serbest kenarlarında yapışma yoksa saf mitral yetmezliği gelişir, darlık olmaz. Ama çoğunlukla bu tip lezyonlar bir arada bulunduğundan mitral kapak hastalığı da yalnızca yetmezlik değil, darlık ve yetmezlik biçiminde ortaya çıkar.
Dolaşımla İlgili Sonuçlar
Normal koşullarda, sol karıncık kasıldığı zaman (sistol) içindeki kanın tümünü aorta boşaltır. Sağlam mitral kapağı, sol kulakçıkla sol karıncık arasındaki deliği tümüyle kapattığı için kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçamaz. Buna karşılık mitral kapak yetmezliğinde karıncıkların kasılması sırasında sol karıncıktaki kanın bir bölümü aorta pompalanırken bir bölümü de kapağın tam kapanamayan kanatlarının arasından sol kulakçığa geri kaçar. Bir başka deyişle, sistolde sol karıncıktan sol kulakçığa doğru bir geri akım (kaçak) ortaya çıkar. Bu durum tam kapanamayan mitral kapağın üstünde ve altında etkileri görülen bir dolaşım bozukluğuna yol açar. Tam kapanamayan mitral kapağın yukarısındaki dolaşım bölümünde şu sonuçlar doğar:
• Sol kulakçıkta - Kalbin bu boşluğunda normalden fazla kan birikir. Çünkü akciğer toplardamarlarından gelen kan hacmine sol karıncıktan geriye kaçan kan eklenmiştir. Sol kulakçıktaki kan hacminin artması nedeniyle sol kulakçık kasının lifleri uzar ve kalp genişler. Ardından kulakçık daha büyük bir enerjiyle kasılır ve içindeki miktarı artmış kanı sol karıncığa boşaltır. Böylece sol kulakçıkta aşırı büyüme (hipertrofi) ortaya çıkar.
• Akciğer dolaşımında - Sol kulakçıktaki basınç artışı akciğer toplardamarlarındaki kanın bu boşluğa dolmasını güçleştirir; dolayısıyla akciğer dolaşımında kan basıncı yükselir. Basınç artışı kanın akciğer toplardamarlarından sol kulakçığa boşaltılmasını sağlar. Boşalmanın gerçekleşmesi için akciğer damar sisteminde akciğer toplardamarlarının genişlemesi, akciğerin yedek kılcal damarlarının açılması gibi değişiklikler ortaya çıkar ve bütün bunlar gittikçe şiddetlenir.
• Sağ karıncıkta - Akciğer dolaşımındaki yüksek basınç sağ karıncığın yükünü artırır. Bu yükü karşılayabilmek için sağ karıncık aşırı büyür. Daha sonra hastalığın ağırlaşması ve kalp kasının yapısal özellikleri nedeniyle sağ karıncık genişler ve dolaşım bozukluklarını gidermekte yetersiz kalır.
Tam kapanamayan mitral kapağın altında kalan dolaşımda ise şu değişiklikler görülür:
• Sol karıncıkta - Yukarıda belirtildiği gibi sistoldeki geri akım nedeniyle sol kulakçıkta önemli miktarda kan toplanır. Bir sonraki gevşemede (diyastol) ise sol karıncığa daha fazla kan gelir, çünkü sol kulakçıkta daha fazla kan vardır. Artmış kan akımı karşısında sol karıncık diyastolde daha fazla genişler. Ayrıca içinde bulunan miktarı artmış kanın tümünü pompalayabilmek için daha çok çalışmak zorunda kalır ve aşırı büyür. Böylece bir sonraki sistolde sol karıncık içindeki kanın tümünü boşaltır. Kanın büyük bölümü aorta, küçük bir bölümü de kulakçığa geri gider.
• Genel dolaşımda - Saf mitral yetmezliğinde ortaya çıkan değişiklikler genel dolaşımı etkilemez. Normal koşullarda sol kulakçıkta bulunan 60cc kanın tümü diyastolde sol karıncığa dolar. Sol karıncık bu kanın tümünü aorta pompalar. Mitral yetmezlikte, sol karıncık sistolü sırasında diyastolde sol karıncığa dolmuş olan kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçar. Kaçak miktarının 20cc olduğu varsayılırsa, toplam kan hacmi 60cc olduğuna göre sol karıncık aorta 40cc kan pompalayacaktır. Böylece sistolde kalbin pompaladığı kan miktarı (kalp atım hacmi) azalır. Ama bir sonraki diyastolde sol karıncığa yalnızca normalde gelen 60cc kan değil, aynı zamanda bir önceki sistolde sol kulakçığa geri kaçan 20cc kan da dolar; yani sol karıncıktaki kan hacmi 80cc olur. Bunun 20cc’si bir somaki sistolde gene tam kapanmamış olan delikten sol kulakçığa kaçar, ama 60cc’si genel dolaşıma pompalanır. Bundan sonra sistolde kalbin pompaladığı kan miktarı değişmeyeceğinden mitral kapak yetmezliğinin genel dolaşım üzerine bir etkisi olmaz.
Kapak Cerrahisi
Kapak cerrahisi kalp kapakçıklarında düzeltici ameliyatları ya da kapakçığın aşırı hasar gördüğü durumlarda değiştirilmesini içerir. Mitral kapak darlığında uygulanan komissürotomi dışında düzeltici plastik cerrahi özellikle mitral ve triküspid (üç kanatlı) kapakların yetmezliğinde kullanılır. Cerrahi yöntemler kapaktaki biçim bozukluğunun tipine göre değişir. Bunlar kanatlar arasındaki anormal yarıkların dikilmesi, genişlemiş olan kapak halkasının daraltılması, birleşme yerleri arasındaki açıklığın azaltılması, kirişsi uzantıların onarılması gibi girişimlerdir. Günümüzde kullanılan kapak protezleri insan aort kapağı, gliseraldehid içinde saklanan domuz kapağı, çocuklarda kullanılan küre ya da disk biçimli yapay kapaklardır. İlk iki protezin üstünlüğü ameliyattan sonra pıhtılaşmaya karşı tedavi gerektirmemesidir. Protezler çoğu kez zaman içinde bozulur. Sert ya da esnek protez halkalar genişlemiş olan deliklerin düzenli olarak daralmasını sağlar.
Belirtileri
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de belirtiler birkaç grupta toplanabilir.
• Kalple ilgili belirti - Doğrudan doğruya kalbi ilgilendiren belirti mitral kapak yetmezliğine ait üfürümdür. Mitral kapak yetmezliğinde karıncık sistolü sırasında sol karıncıktan üstteki sol kulakçığa kan kaçar. Aynı anda mitral kapak üzerinde bir üfürüm duyulur. Bu olağandışı ses kanın daralmış delikten geçişine mitral kapaktaki bozukluk nedeniyle karıncık duvarıyla kapak arasında oluşan çıkmazlardan kanın dönüşüne bağlıdır.
Üfürüm koltukaltı bölgesine doğru yayılır; sol koltukaltının ilerisine kadar uzanır ya da ön koltukaltı çizgisinin önünde kalır. Üfürüm sırta doğru da yayılabilir, sol kulakçığın arkaya doğru çıkıntı yaptığı göğüs arka duvarında belirgin duruma gelebilir. Özellikle sol kulakçık büyüdükçe sırta doğru yer değiştirir ve omurgaya yansır.
Genellikle hasta yatarken üfürüm daha iyi duyulur. Ayaktayken hafifler, hatta kaybolur.
• Mitral kapak yetmezliğinin yukarısıyla ilgili belirtiler - Bunlar sol kulakçık akciğer dolaşımı, akciğer atardamarı ve sağ karıncıkla ilgili belirtilerdir.
• Mitral kapak yetmezliğinin aşağısıyla ilgili belirtiler - Bunlar saf mitral kapak darlığında görülenlerden farklıdır. Saf mitral kapak darlığında diyastol sırasında sol karıncığa normalden az kan gelir. Bu nedenle sol karıncık uzun süre normal boyutlarda kalır ve ancak hastalığın ileri evrelerinde küçülür. Oysa saf mitral kapak yetmezliğinde sol karıncık kapak hastalığının ilk evresinden başlayarak kan akışının bozulmasından etkilenir. Sol kulakçıktan sol karıncığa normalden fazla kan gelir; karıncık diyastol sırasında daha fazla genişler ve zamanla büyür. Ama büyüme çok aşırı değildir, çünkü karıncık gelen fazla kanı boşaltmayı başarabilir. Kanın büyük bölümü aorta pompalanır; küçük bir bölümü de sol kulakçığa kaçar. Gidişi
Mitral kapak yetmezliğinin de mitral darlık gibi farklı evreleri vardır. Birinci evrede hastalık bozulmuş olan kapak ve çevresindeki yapılarla sınırlıdır; ikinci evrede akciğer belirtileri ortaya çıkar; üçüncü evrede ise artık genel yetmezlik söz konusudur.
• Birinci evre- Mitral kapak yetmezliğinin sınırlı evresidir. Bu evrede, kapağın tam olarak kapanmaması nedeniyle sistolde karıncıkla kulakçık arasında geriye doğru kan akışı ortaya çıkar. Kan akışının bozulması hasta kapağın çevresindeki iki kalp bölümünü etkiler. Kapağın üstünde sol kulakçık, kapağın altında ise sol karıncık genişler ve büyür. Saf mitral kapak yetmezliğinin ilk evresinin başlıca özelliği, bütün sol kalbin (sol kulakçık ve sol karıncığın) büyümesidir.
• İkinci evre- Mitral kapak yetmezliğinin ikinci evresinde akciğerler etkilenir. Hastalığın ilerlemesi sonucunda sol kulakçık daha da genişler. Kan akışındaki bozukluk şiddetlenerek sol kulakçıktan önceki dolaşım bölümlerine yayılır ve bütün akciğer dolaşımını (akciğer atardamarları, toplardamarları ve kılcal damarları) etkiler. Akciğer dolaşımında kan basıncının yükselmesi damarların genişlemesine ve damar duvarında oluşan bozukluklar nedeniyle akciğerlerde kan göllenmesine yol açar.
Akciğer dolaşımında yüksek basınç ve akciğerlerde kan göllenmesinden kısa bir süre sonra sağ karıncıkta büyüme belirtileri ortaya çıkar.
İkinci evrede en sık görülen belirtiler şunlardır:
- Mitral yüzü. Dudaklarda, burunda, elmacık kemikleri üzerinde, kulak kepçesinde ve ellerde deri morarır. - Yaygın nabız. Göğsün gözle görülür ölçüde kabarmış kalp bölgesinde yaygın atma hareketi gözlenir. Kabarma sağ karıncığın büyümesine bağlıdır.
Solunum sistemindeki işlevsel bozukluğa bağlı belirtiler ise şunlardır:
- Nefes darlığı. Başlangıçta bedensel güç harcamaya bağlı olarak görülür; daha sonra sürekli hale gelir. - Öksürük ve balgam. Çoğu kez balgamda çizgi biçiminde kan ve akciğerlerden gelen bir tür makrofaj olan kalp yetmezliği hücreleri vardır. - Balgamla karışık kan gelmesi. Mitral kapak darlığından daha seyrek olarak mitral kapak yetmezliğinde de görülür.
• Üçüncü evre - Bu evrede gelişen genel yetmezlik sağ karıncığın etkinliğinin büyüme nedeniyle azalmasından ve karıncığın genişlemesinden kaynaklanır. Sağ karıncığın ardından sağ kulakçık da genişler. Böylece genel olarak bütün kalp büyür. Kalbin dört boşluğunun da genişlediği üçüncü evrede şu belirtiler görülür: - Mitral yüzü. Bir önceki evredeki kadar belirgin değildir; hatta hiç bulunmayabilir, çünkü akciğerde kan göllenmesi azalmıştır. Kan artık akciğerde değil, büyük ölçüde karaciğerde göllenmektedir. - Yaygın nabız. Göğüste kalp bölgesinde gözlenen atma hareketi bir önceki evreye göre daha yaygındır ve mide üstüne kadar uzanır. Bunun nedeni genişlemiş sağ karıncığın aşırı büyümesidir. - Solunumla ilgili belirtiler. Hastalığın ikinci evresindeki kadar şiddetli değildir. Nefes darlığı nöbetleri, morarma, öksürük gibi bu belirtiler akciğer dolaşımında kan göllenmesine ve yüksek basınca bağlı olduğundan kan göllenmesinin akciğerden karaciğere yönelmesi üzerine çok hafifler.
Böylece mitral kapak yetmezliğinde üçüncü evrenin son aşamasına varılır. Tam kalp yetmezliğine (sağ ve sol kalp yetmezliği) bağlı genel dolaşım yetmezliği ortaya çıkar.
Mitral kapak yetmezliğinin üç evreli gelişim sürecinde ortaya çıkan karmaşık belirtiler yalnızca kalp kapakçığı hastalığına bağlı kan akımı bozukluğundan değil, kalp kasına (miyokart) zarar veren etkenlerden de kaynaklanır. Hastalığın gelişmesi boyunca kalp kasında yıkıma yol açan etkenler evreden evreye ve olgudan olguya değişir.
Erken dönemde ortaya çıkan belirtiler çarpıntı, göğsün kalp bölgesinde ağrılar, kolay yorulma, baş dönmesi, güç harcamaya bağlı nefes darlığı ve nefes darlığı nöbetleridir. Ek atımlar (ekstrasistol), kalp atışlarının nöbet halinde hızlanması (paroksimal taşikardi), kulakçık kasının titreşmesi (flater), kulakçık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere dönüşmesi (fibrilasyon) gibi kalp ritmi bozuklukları hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar.
Komplikasyonlar
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Emboli, balgamda kan (hemoptizi), kulakçık flater ve fibrilasyonu, daha seyrek olarak da akciğer ödemi bunların başlıcalarıdır. Mitral kapak yetmezliğinde anjina pektoris hemen hiç görülmez. Tedavi
Mitral kapak yetmezliğinin tedavisi mitral kapak darlığınınkinden biraz farklıdır. Romatizma kökenli mitral kapak yetmezliğinin klinik belirti vermeyen evresinde, tıpkı mitral kapak darlığında olduğu gibi, enfeksiyona bağlı kalp iç zarı iltihabını önlemek amacıyla penisilin tedavisi önerilmektedir. Yaşlı hastalarda ise mitral kapak yetmezliğinin nedeni romatizmal olmayabileceğinden romatizmaya karşı önlem almak gerekmeyebilir. Darlıktan farklı olarak, mitral kapak yetmezliğinden sol karıncık da etkilenir. Mitral kapak yetmezliği nedeniyle protez kapak yerleştirilen hastalarda ameliyat sonrası hastanede ölüm oranının (yaklaşık yüzde 20) mitral kapak darlığı nedeniyle aynı ameliyatı geçirenlerden yüksek olması büyük olasılıkla bu yüzdendir. Ama bu oran yapay kapağın erken dönemde mi, yoksa sol kulakçığın oldukça uzun bir süre içinde büyümesinden sonra mı yerleştirildiğine göre değişebilir. Kirişsi uzantıların kopması gibi bazı durumlarda yapılan kapağın onarılmasına yönelik küçük girişimlerden daha iyi sonuç alınır.
Romatizma kökenli mitral kapak hastalığı olan pek çok insanda darlık ve yetmezlik bir arada bulunur. Bu hastaların tedavisinde göz önüne alınması gereken koşullar hemen hemen aynıdır. Tıbbi tedaviye karşın hastanın durumu kötüye gidiyorsa kapağın değiştirilmesi gerekir. Mitral kapak darlığında olduğu gibi, hastanın bedensel iş kapasitesi azalmışsa, akciğerde kan göllenmesiyle seyreden bir kalp yetmezliği ya da akciğer ödemi varsa, beslenmede tuzun kısıtlanması, dijital kullanılması, fiziksel etkinliğin azaltılması gibi önlemler alınır.
Mitral kapak darlığında da olduğu gibi bu tedavi önlemlerinin uygulanmasına karşın hastanın durumunda bir düzelme görülmezse ameliyatla protez kapak takılır.
Mitral Kapak Hastalığında Kalp Yetmezliği
Mitral kapak hastalığının, yani darlık ve yetmezliğin ilerlemesi sırasında organizma kan dolaşımım vücudun gereksinimlerine uygun olarak düzenlemeye çalışır. Organizma dolaşım dengesini sağlayabildiği sürece mitral kapak hastalığı “kompanse edilebilen”, yani düzenlenebilen evrededir.
Eğer çeşitli nedenlerle bu dolaşım dengesi bozulursa, mitral kapak hastalığı “kalp yetmezliği” evresine girer.
Mitral kapak darlığının kalp yetmezliği evresi sağ karıncığın kasılma veriminin azalmasıyla başlar. Sağ karıncık yeterince kasılamadığından içindeki bütün kanı sistolde boşaltamaz ve sistolün sonunda içinde bir miktar kan kalır. Bunun sonucunda karıncık içinde diyastol basıncı artar (kompanse evrede yalnızca sistol basıncı yüksektir) ve sağ karıncık duvarında bir gevşeme olur. Bu durum sağ karıncık kasının yorulduğunu, kasılma yeteneğim büyük ölçüde yitirdiğini ve dolaşım bozukluğunu giderecek dengeyi sağlayamadığını gösterir.
Sağ karıncıkta diyastol basıncının artması ve kan kalması, kan dolaşımın daha önceki bölümleri olan sağ kulakçıkta ve toplardamar ağında basıncı yükseltir. Oysa kompanse evrede bu bölümlerde kan basıncı normaldir.
Mitral kapak darlığı olan hastalarda böylece gelişen sağ karıncık yetmezliği büyük dolaşımın toplardamar ağında kan göllenmesine yol açar.
Benzer biçimde mitral kapak yetmezliğinde ve darlık-yetmezliğinde de kalp yetmezliği öncelikle sağ karıncık yetmezliğine bağlıdır, ama aynı zamanda sol karıncığın da yetersiz kalması nedeniyle bu kez tam kalp yetmezliği ortaya çıkar. Belirtileri
Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin belirtileri çok çeşitlidir. Genel toplardamar dolaşımının birçok organ ve dokuda yol açtığı kan göllenmesinden kaynaklanan bu bozukluklar şöyle özetlenebilir:
• Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozuklukları - Sağ karıncık yetmezliğinde, diyastol sırasında sağ karıncık ve sağ kulakçıkta basınç yüksektir (karıncıklar gevşediğinde sağ karıncık ve sağ kulakçık birleşik bir boşluk oluşturur). Bu yüksek basınç alt ana toplardamarda, karaciğerin üstündeki toplardamarlarda ve karaciğer loblarının merkezindeki toplardamarlarda da basıncı artırır. Toplardamarlardaki yüksek basınç, kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozukluğunun en önemli etkenidir. Toplardamarlar genişler ve karaciğerde pasif, yani toplardamar kanının dönememesine bağlı kan göllenmesi ortaya çıkar; karaciğer büyüyerek sağ kulakçığa yardımcı bir kan deposu durumuna gelir. Karaciğerin büyüklüğü, içinde biriken kan miktarına göre değişir. Eğer bu kan birikimi uzun süreli olursa bağdoku artışı sonucunda karaciğerde kalp yetmezliğine bağlı siroz gelişir.
Kan göllenmesine bağlı bozukluklardan başka kalbin her atımda pompaladığı kan miktarının azalması nedeniyle de karaciğer hücrelerine daha az oksijen gelir. Oksijen azlığı karaciğerde kanamalara ve doku ölümüne yol açar.
Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozukluğu belirtileri şunlardır:
• Karaciğerde ağrı. Çeşitli biçimlerde ortaya çıkar.
- Güç harcamaya bağlı karaciğer ağrısı. Karaciğer bölgesinde sıkıntı ve rahatsızlık veren kunt bir ağrıdır. Fiziksel güç harcamayla, örneğin yürümekle ortaya çıkar; birkaç dakika dinlenince kaybolur, ama yeniden güç harcanırsa gene başlar. Oldukça erken evrede ortaya çıkan bir belirtidir. Sağ karıncık yetmezliği ağırlaşınca ağrı şiddetlenir, düzelince hafifler. - Karaciğerde ağrı nöbetleri. Kendiliğinden başlayabildiği gibi fazla ve sindirimi güç bir yemekten soma ya da kalp ritminin hızlanmasıyla birlikte de ortaya çıkar. Sancı tarzında ağrılardır. Bu nedenle bulantı, kusma ve yemeğe karşı isteksizlik gibi belirtilerle birlikte görülür. Karaciğer aniden ve önemli ölçüde büyür. Bu belirtiler ağrının daha da artmasına yol açar. Ağrı nöbetleri birkaç saat ya da birkaç gün sürer; kalp kasını güçlendirici (kardiyotonik) ve idrar söktürücü (diüretik) ilaçların alınmasıyla geriler. - Kalıcı karaciğer ağrısı. Mide üstü bölgesinde orta derecede ağrılı bir gerginlik biçimindedir. Yemeklerden sonra artar. Ağrıyla birlikte iştahsızlık, bulantı, sindirim güçlüğü karaciğerde büyüme görülür.
Kendiliğinden gelişen bu ağrıdan başka uyarılabilen ağrı da vardır; karaciğerin özellikle mide üstü bölgesinde kalan sol bölümünün elle ya da parmak darbeleriyle muayenesi ağrı verir.
• Karaciğerde büyüme. Sağ karıncık yetmezliğine bağlı kan göllenmesinin karaciğerde yol açtığı belirtidir. Başlıca özellikleri şunlardır: - Başlangıcı. Akut yetmezliğe bağlı karaciğer büyümesi ani olabilir. Karaciğer bazen birkaç saat içinde kaburga yayının dışına çıkar; mide üstü bölgesi ve karnın kaburgalar altında kalan sağ yanını öne doğru iter. Bu durumda gözle fark edilir ve kolayca ele gelir. Hafif bir dokunmayla, hatta hiç dokunmadan çok ağrır. Kalp yetmezliğine bağlı bu akut karaciğer krizi 24-48 saat içinde kendiliğinden geriler ve organ kendi normal boyutlarına dönebilir. Kalbi güçlendirici ve idrar söktürücü ilaçlar karaciğerin normal boyutuna dönüşünü hızlandırır. Gelişimi.
Karaciğer, içinde biriken kanın artması ölçüsünde büyür. Hastalığın gelişme evrelerine ve kişiye göre değişebilen boyutlara erişir. Kaburga yayını birkaç parmak geçebilir; göbek bölgesine erişebilir, hatta aşabilir. Büyüme bütün karaciğerde görülür, ama solda çok daha belirgindir. İlk dönemde karaciğerin boyutları hep aynı kalmaz; sağ kalp yetmezliği arttıkça büyür, geriledikçe ya da tedaviye bağlı olarak küçülür. Karaciğer kan göllenmesi karşısındaki bu tepkisi nedeniyle “akordeon karaciğer” olarak nitelenir.
• Kalp yetmezliğinde böbrek - Mitral kapak hastalığında gelişen kalp yetmezliği böbrekleri de etkiler; diğer organlar gibi böbrekler de sağ karıncık yetmezliğine bağlı genel kan göllenmesinden zarar görür. Göllenme sonucunda böbrekte yapısal ve işlevsel bozukluklar ortaya çıkar.
Burada sözü edilmesi gereken bir başka etken de böbrekteki işlev bozukluklarının kalp yetmezliğinin oluşumuna katkıda bulunduğudur.
• Ödem - Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin en tipik belirtilerinden biri de ödemlerdir. Vücudun alt bölümlerinde, yani hasta ayaktayken bacaklarda, hasta yatarken de kalça, kuyruk sokumu ve erbezi torbalarında ödem görülür. İç zarların boşluklarında da sıvı toplanmasıyla sonunda anazarka adı verilen yaygın ödem ortaya çıkar. Ödem başlangıçta yumuşak kıvamlıdır, ama eskidikçe sertleşir. Dinlenme ya da uygun tedaviyle ödemler kaybolur, ama uzun dönemde tedavi etkisiz kalır.
• Solunum sistemi bozuklukları - Mitral kapak hastalığının gelişmesi sırasında solunum sistemi belirtilerinin önem kazandığı ve öne çıktığı bir evre vardır. Hastalığın bu ikinci evresine ait belirtilere yukarıda değinilmiştir. Eğer sağ karıncık yetmezliği ortaya çıkarsa ikinci evreye özgü bu ağır solunum sistemi belirtileri gittikçe hafifler ve kaybolur; çünkü akciğerlerde biriken kan artık karaciğerde birikmeye başlar ve böylece akciğerdeki kan göllenmesi azalır.
Ama akciğerde kan göllenmesine bağlı belirtiler hafiflerken sağ karıncık yetmezliğine bağlı kalp yetmezliği belirtileri ortaya çıkar. Böylece artık düzeltilemeyen (dekompanse) mitral hastalığı olan hastalarda nefes darlığının farklı biçimleri görülür, bunlar güç harcamaya bağlı nefes darlığı, sürekli nefes darlığı ve yalnızca ayakta ya da dik oturma durumunda nefes alabilmedir.
Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığı mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin ilk belirtileri arasındadır. Önceleri merdiven çıkarken, soğukta dolaşırken, koşarken ortaya çıkar. Yetmezliğin ağırlaşmasıyla çok hafif etkinlikler bile nefes darlığına yol açar. Zamanla nefes darlığı sürekli hale gelir ve hasta dinlenirken bile nefes darlığı çeker.
Nefes darlığı çeken hasta yatakta oturur ya da yan oturur konumda çok sayıda yastığa dayanarak solunum güçlüğünü yenmeye çalışır. Yatay konumdan oturur duruma geçince diyaframın aşağı itilmesiyle akciğerler daha iyi çalışır, yardımcı solunum kasları solunuma daha kolay yardım eder ve toplardamar basıncı düşer. Böylece toplardamar kanı kalbe döner, akciğer ve beyinde kan birikimi azalır.
• Morarma - Deri ve mukozaların morumsu mavi rengi de mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin en sık görülen belirtilerindendir. Morarma normal koşullarda 100 ml kanda 2,5 gr bulunan indirgenmiş hemoglobin miktarının en az iki katına yükselmesiyle ortaya çıkar (morarma eşiği). Bu tür kalp yetmezliğinde morarmanın nedeni, atardamar kanındaki oksijenle toplardamar kanındaki oksijen miktarı arasındaki farkın artmasıdır. Mitral kapak hastalarında kalp yetmezliğinin gelişmesi ve kan dolaşımının yavaşlaması sonucunda dokular oksijensiz kalmamak için kandan normal koşullardakinden fazla oksijen çeker. Bu nedenle kanda oksijenini dokuya vermiş, yani indirgenmiş hemoglobin miktarı artar. Morarma eşiğine gelinir ve mukozaların morarması kolaylaşır.
Gidişi
Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliği genellikle kronik kalp yetmezliğine benzer biçimde ilerler. Başlangıcı yavaştır; yavaş yavaş ilerler. Birbirini izleyen iyileşme ve kötüleşme dönemleri vardır. Özellikle iyi tedavi uygulanan hastalarda kesin düzelmeler sağlanır. Hastalığın süresi değişebilir. Bazı olgularda çok kısa sürede ağır kalp yetmezliği gelişir. Enfeksiyon, solunum güçlüğü gibi komplikasyonlara ya da genel durumun gittikçe bozulmasıyla sonunda kalp kaşeksisi denen şiddetli zayıflığın ortaya çıkmasına bağlı olarak ölüm görülür.
Tedavi
Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinde alınacak genel önlemler şunlardır:
• Dinlenme - Hastanın dinlenmesi çok önemlidir. Böylece güç harcamanın yol açabileceği olumsuz sonuçlardan kaçınılabilir. Dinlenmenin biçimi ve süresi, yani etkinliğinin ne ölçüde kısıtlanacağı, hastanın yatakta mı, yoksa koltukta mı dinleneceği gibi uygulamalar kalp yetmezliğinin ağırlığına göre değişir. Uzun süreli hareketsizliğin de sakıncaları vardır. Hareketsizlik özellikle toplardamarda pıhtı oluşumunu ve akciğer embolisini kolaylaştırır. Bu sakıncaları ortadan kaldırmak için hastanın bacaklarını oynatmak, duruşunu değiştirmek ve pıhtı oluşumunu engelleyici ilaçlar kullanmak gibi önlemlere başvurulabilir.
Fiziksel dinlenmenin yanı sıra hastanın ruhsal olarak da dinlenmesi sağlanmalıdır.
• Kardiyotonikler - Doğrudan kalp üzerine etki gösteren ve kasılma etkinliğini artıran ilaçlardır. Kardiyotonikler mitral hastalığına bağlı kalp yetmezliğinde özellikle sağ karıncık yetmezliğine karşı kullanılır.
• İdrar söktürücüler - Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin tedavisinde idrar söktürücü ilaçların büyük önemi vardır. Bu ilaçlar vücutta biriken fazla sıvının atılmasını kolaylaştırır.
*******
Bilmek İstedikleriniz
Kalp ameliyatları nasıl gruplandırılabilir?
Kalbe yapılan cerrahi girişimler iki grupta toplanır. Birinci gurubu oluşturan kapalı kalp ameliyatları asıl nedeni ortadan kaldırmaksızın sorunu hafifletici niteliktedir, ikinci gurupta ise tedavi edici nitelikteki açık kalp ameliyatları yer alır; tedavi edici ameliyatlar hemen her zaman açık kalpte yapılır. Kapalı kalp ameliyatlarının da kalıcı ve geçici biçimleri vardır. Bu ayrım oldukça basittir ve farklı terniklere açıklık getirmeyi sağlar.
Kapalı kalp ameliyatından ne anlaşılır?
Kapalı kalp ameliyatları zaman kazandıran cerrahi girişimlerdir. Hastaların ömrünü uzatır, yaşam kalitesini düzeltir. Bu tür cerrahinin başlıca amacı, kalbin gücünü artırmaktır.
